Après un accident du travail, la vraie question n'est pas « qui a fauté ? » mais « pourquoi le système a-t-il permis que cela arrive ? ». L'analyse des causes vise à remonter des faits jusqu'aux causes profondes, pour empêcher la récidive. Deux méthodes font référence : le diagramme d'Ishikawa (5M) et l'arbre des causes. Voici comment les utiliser, et comment le référentiel MASE V2024 fait désormais une place aux facteurs organisationnels et humains.
Pourquoi une analyse des causes ?
Un accident n'a presque jamais une cause unique. Il résulte d'une combinaison de facteurs : un équipement défaillant, une procédure inadaptée, une pression temporelle, un défaut d'information. Chercher un coupable arrête l'analyse trop tôt ; chercher les causes profondes permet des actions qui protègent durablement.
C'est aussi une exigence MASE (Axe 5 — Amélioration continue) : l'auditeur attend une analyse structurée de chaque accident et presqu'accident, assortie d'un plan d'action suivi dans le temps.
Méthode 1 — Le diagramme d'Ishikawa (les 5M)
Aussi appelé « arête de poisson », le diagramme d'Ishikawa classe les causes possibles en 5 familles (les 5M) :
| Famille (M) | Ce qu'elle couvre | Exemple |
|---|---|---|
| Main-d'œuvre | Compétences, habilitations, fatigue, communication | Habilitation expirée, opérateur non formé |
| Matériel | Machines, outils, EPI, état du parc | Protecteur retiré, harnais usé |
| Méthode | Procédures, modes opératoires, organisation | Mode opératoire absent ou obsolète |
| Milieu | Environnement : bruit, sol, météo, co-activité | Sol glissant, éclairage insuffisant |
| Matière | Produits, matières manipulées | Produit chimique mal étiqueté |
(Certaines organisations ajoutent un 6ᵉ M — le « Management » — pour isoler les causes de pilotage.)
L'intérêt : balayer toutes les familles de causes sans en oublier, en équipe, à partir d'un fait précis.
Méthode 2 — L'arbre des causes
Développée et diffusée par l'INRS, la méthode de l'arbre des causes part de l'accident et remonte, question après question (« qu'a-t-il fallu pour que… ? »), l'enchaînement des faits antérieurs. On obtient un schéma logique reliant les causes entre elles.
Bonnes pratiques :
- Ne recueillir que des faits, pas des jugements ni des interprétations.
- Distinguer les faits habituels des faits inhabituels (ce qui a changé ce jour-là).
- Remonter jusqu'aux causes sur lesquelles on peut agir.
5M et arbre des causes sont complémentaires : le premier structure le brainstorming des familles de causes, le second reconstitue l'enchaînement qui a mené à l'accident.
Les Facteurs Organisationnels et Humains (FOH), au cœur du MASE V2024
Longtemps, l'analyse s'arrêtait à l'« erreur humaine ». La V2024 du référentiel MASE impose d'aller plus loin avec les FOH : pourquoi l'organisation a-t-elle rendu cette erreur possible ou probable ? Charge de travail, consignes contradictoires, matériel indisponible, culture du « faire vite »… Traiter les FOH, c'est traiter les causes racines organisationnelles, pas seulement les symptômes.
Du constat au plan d'action
Une analyse n'a de valeur que si elle débouche sur des actions concrètes, responsabilisées et suivies :
- Lister les causes profondes retenues.
- Définir une action par cause, avec pilote et échéance.
- Vérifier l'efficacité de l'action dans le temps.
- Mesurer la tendance via les indicateurs TF/TG (taux de fréquence et de gravité).
Structurer l'analyse avec GContact (module MoDop)
Le module gestion des incidents de GContact outille toute la démarche :
- Déclaration des incidents et presqu'accidents (accessible aux équipes) ;
- Analyse des causes guidée par la méthode des 5M / Ishikawa et l'arbre des causes ;
- Prise en compte des FOH exigés par le MASE V2024 ;
- Plan d'action avec pilotes et échéances ;
- Indicateurs TF/TG et cartographie des accidents pour visualiser les tendances.
Le tout s'intègre à votre démarche de conformité : voir le logiciel de gestion des habilitations MASE.
Passez d'un registre d'accidents à une vraie analyse des causes. Demandez une démo gratuite du module incidents.
À retenir
- Cherchez les causes profondes, pas un coupable.
- Combinez 5M (Ishikawa) pour balayer les familles et arbre des causes pour l'enchaînement.
- La V2024 impose les FOH : les causes organisationnelles comptent autant que les techniques.
- Concluez toujours par un plan d'action suivi et des indicateurs.
Article rédigé le 29/07/2026 par l'équipe GContact. Méthode de l'arbre des causes : voir les ressources de l'INRS.
Sources et références
- INRS — L'arbre des causes (ED 6163) : inrs.fr
- Référentiel MASE V2024 — FOH : mase-asso.fr V2024-
Simplifiez la gestion de vos habilitations, formations et certifications
GContact centralise le suivi, automatise les alertes d'expiration et permet la vérification QR Code sur le terrain.
Demander une démo gratuite →